Contoh surat keterangan tidak mampu

PEMERINTAH KABUPATEN ………..

KECAMATAN ………… 

KEPALA DESA ………. 

Alamat : Jl. ……… No. … Telp. ………………..

                                                                                                                                              Kode Pos : ……..

 

Kode Desa : …………………

SURAT KETERANGAN

Nomor : ……………….

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, Kepala Desa ………., ………. – ……….., Kabupaten - …………, dengan ini menerangkan bahwa :

                                                                                                

Nama                                       : …………

Tempat, tanggal lahir              : …………

Pekerjaan                                 : …………

Alamat                                     : …………

                                                                                                                   

Adalah orang tua dari :

Nama                                       : ………...

Tempat, tanggal lahir              : …………

Alamat Sekolah                       : ………...

Kelas                                       : ………...

Alamat                                     : ………..

                                                                                  

Orang tersebut adalah benar penduduk Desa ………., ………. – ……….., Kabupaten - …………yang keadaan ekonominya tidak mampu/miskin.

Surat keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai syarat untuk melanjutkan ke perguruan tinggi.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                    Tempat dibuat surat, Tgl-bulan-tahun

    Tanda tangan pemegang                                                                         Kepala Desa …....

(Nama jelas yang bersangkutan)                                                                     (Nama jelas)